Как сделать анализ смертности

Статистика смертности на основе концепции «первоначальной причины» или Медицинский «кот Шрёдингера»

Основное условие высокой эффективности деятельности системы здравоохранения — достоверность данных статистики, что можно обеспечить только при строгом соблюдении единых правил регистрации, сбора, аналитического учета и синтеза получаемой информации. Огромная роль в этом принадлежит организации процесса кодирования клинической информации с использованием международных классификаций, и в первую очередь международной статистической классификации болезней и проблем десятого пересмотра (МКБ-10) [1,2].

Немного истории

Статистика смертности в этом аспекте наиболее важная и, казалось бы, наиболее точная информация. Правила по сбору и кодированию причин смерти корректируются с учетом новых знаний и опыта применения МКБ уже более 70 лет. В 1948 году на международной конференции ВОЗ по шестому пересмотру МКБ была достигнута договоренность, что для статистического учета в качестве причины смерти должна быть определена только одна ‒ «первоначальная причина смерти» (ППС) [3]. Данная причина должна была обладать свойствами, определенными международным сообществом экспертов, и нести четкую, понятную информационную функцию.

Предполагалось, что знание этой причины позволит определять мероприятия по снижению рисков смерти от отдельных наиболее значимых для общества болезней (причин) и тем самым снизит смертность в популяции. С этой целью предписывалось действовать в направлении предотвращения этой причины (ППС) или разрыва последовательности промежуточных событий, которые приводили непосредственно к смерти. Действие на саму ППС, с точки зрения медицинской логики, можно рассматривать как первичную профилактику патологических состояний, часть из которых и могли стать причинами смерти, а действие на промежуточные стадии ‒ как вторичную профилактику (предотвращение осложнений самой первоначальной причины).

В данном контексте первоначальная причина смерти была определена в двух возможных вариантах. Первый и наиболее привычный и понятный для врачей – «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», второй ‒ «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Просто было на бумаге

В теории все понятно, однако сама концепция ППС содержит спорные моменты с логической точки зрения врача. В одних случаях фактор риска развития неблагоприятных событий/жизнеугрожающих осложнений/смерти рассматривается как ППС, в других ‒ как причина, способствующая смерти, а в третьих ‒ только как фактор риска.

Например, табакокурение рассматривается как психическая и физическая зависимость, следовательно, может фигурировать как самостоятельное заболевание. Существуют сотни статей, в которых табакокурение оценивается как фактор риска преждевременных смертей, но оно никогда не указывается ни как ППС, ни как причина, способствующая смерти [4].

Другой пример ‒ злоупотребление алкоголем. Помимо алкоголь-ассоциированных заболеваний, злоупотребление, а часто и употребление алкоголя в ряде статей рассматриваются как факторы риска развития ряда заболеваний и преждевременной смерти. Но до сих пор нет однозначного мнения среди специалистов о критериях смерти от алкоголь-ассоциированной патологии [5]. При вскрытии можно не выявить специфических признаков алкоголь-ассоциированной смерти или алкоголь может выступать как фактор риска, но не как причина смерти. Несмотря на значимость проблемы для общества, не все случаи смерти, связанные с алкоголем, указываются как таковые в связи со стигматизацией и социально-экономическим статусом покойного.

Еще один пример – артериальная гипертензия (АГ), которая считается фактором риска развития других ишемических болезней сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта. Однако крайне редко АГ фигурирует как ППС [6].

Когда же закончатся «овраги»

Наиболее распространенная причина смерти в России и в других странах, согласно статистике на основе МКБ, — атеросклеротическая болезнь сердца ‒ АБС (код I25.1), которая входит в группу ИБС и не имеет четких критериев прижизненного и посмертного диагноза [7]. Термина «АБС» нет в клинических рекомендациях и научных статьях, не существует определения и критериев такого «заболевания».

В России термин «АБС» приравнивался к понятию «атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз», который считался морфологическим субстратом стенокардии или хронических форм ИБС без постинфарктного кардиосклероза. Что подразумевается под данным кодом в других странах, сказать сложно, поскольку процент патолого-анатомических исследований последние несколько десятилетий в странах Европы и Северной Америки значительно сократился и составляет менее 20% [8].

Не всем пациентам при подозрении на ИБС выполняется коронарография, которую рекомендуют проводить при наличии возможных показаний и отсутствии противопоказаний к проведению реваскуляризации в случае выявления обструктивного гемодинамически значимого поражения коронарных артерий [9]. Пациент не может умереть от атеросклеротического поражения коронарных артерий. Это скорее фактор риска внезапной сердечной смерти (в результате фибрилляции желудочков или остановки сердца) или смерти от прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Таким образом, опять мы возвращаемся к вопросу – что выступает фактором риска, ППС и что служит осложнением «первоначального» заболевания. Осложнения острого ИМ в статистике смертности не используются в качестве ППС, поскольку именно острый ИМ вызывает «последовательность патологических процессов, непосредственно приводящих к смерти». В то же время аневризма сердца — осложнение ИМ — может указываться как ППС в том случае, если пациент пережил острый период ИМ, у него сформировалась хроническая аневризма.

Мнения специалистов могут быть разными, но консенсуса на международном уровне нет, и каждая страна, каждый регион могут определять свои сроки, свои правила. Анализируя данные 158 711 медицинского свидетельства о смерти, в которых острый ИМ был указан в качестве ППС (85% смертей) и в качестве причины, способствующей смерти, Asaria P. с соавт. отмечают ‒ клинические критерии, определенные для выявления и последующего наблюдения за пациентами с острым ИМ в когортных исследованиях, плохо переводятся в рутинные коды ICD-10 [10].

Таким образом, в реальной клинической практике много примеров, когда концепция ППС не работает так, как было задумано более 70 лет назад.

Рекомендации Всемирной ассамблеи здравоохранения

В 1967 году ситуация еще более осложнилась, так как ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения рекомендовала (обязала) регистрировать в cвидетельстве о смерти все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. В результате новых требований к заполнению медицинского свидетельства о смерти (МСС) объем информации, подлежащей регистрации, резко вырос, несмотря на «отсечение» в МСС симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких как сердечная или дыхательная недостаточность.

На фоне увеличения продолжительности жизни и увеличения в обществе доли людей с несколькими заболеваниями (острыми или хроническими) информации оказалось так много, что для врачей явная и однозначно понимаемая логическая последовательность событий при заполнении МСС стала не всегда очевидна, а иногда невозможна.

Настоящее время

Сегодня концепция ППС (как логическая последовательность событий, приводящих к смерти) – это некий компромисс между клиническим пониманием патофизиологии болезни и смерти, объемом информации, необходимой для систем здравоохранения, ВОЗ для принятия решений, и возможностью ее обработки. Данный подход описан во втором томе МКБ, но описание носит общий характер.

Сложно описать возможные логические последовательности и не всегда можно представить нужное правило, потому что универсальных правил, по существу, нет. Во втором томе МКБ приводятся лишь отдельные примеры, притом далеко не «запутанные», а достаточно простые. По мнению экспертов, должна работать логика и клиническое мышление.

«Точное указание на то, что являлось первоначальной причиной смерти, что послужило ее предпосылками, — ответственность врача, подписывающего свидетельство о смерти. Специалист, заполняющий данный документ, должен также использовать клиническое понимание при заполнении этого свидетельства» (Том 2 МКБ-2016, раздел 4.1.2). Приоритет всегда отдается клиническому подходу, и только врач, заполняющий МСС, принимает решение о необходимости и приоритетности указания той или иной логической цепочки и выбора ПСС.

Однако и здесь не все так просто. В предыдущем разделе (Том 2 МКБ-2016, раздел 4.1.1) сказано, что «часть этих инструкций [по выбору ППС] может показаться ошибочной или сомнительной с чисто медицинской точки зрения. Эти инструкции не должны отбрасываться, поскольку могут иметь серьезное обоснование с точки зрения эпидемиологии и общественного здоровья».

«Кот Шрёдингера»

Итак, что все-таки важнее ‒ медицинский (клинический) подход или точка зрения эпидемиологии и общественного здоровья? Однозначного ответа на этоот вопрос не существует.

Врач (врачебная логика, клиническое мышление) имеет отношение к конкретному пациенту, то есть рассматривается индивидуальный подход к здоровью. Общественное здоровье (организация здравоохранения, эпидемиология, статистика) в качестве объекта исследования использует более крупное понятие – общественное здоровье. Логика и законы в микромире (индивидуальное здоровье) и макромире (общественное здоровье) далеко не всегда совпадают. И тут на память приходит знаменитый «кот Шрёдингера» [11]: в этом мысленном эксперименте показано, что с точки зрения микромира (квантовой механики) состояние кота (живой он или мертвый) не определено и вероятностно, но с точки зрения макромира его состояние детерминировано. Момент детерминации определяется произведенным наблюдением.

Мы не стараемся запутать читателя, а только пытаемся выстроить по возможности прочный фундамент для решения задачи по качественному информационному обеспечению процесса охраны здоровья.

Как быть?

Итак, с точки зрения врача причина смерти может быть не одной, а некой совокупностью причин и даже внешних обстоятельств (случаи с острыми состояниями на фоне «полного» здоровья не вызывают особых сложностей и здесь не рассматриваются).

Второй важный момент существующей концепции ППС ‒ значимость информации, которая будет учитываться в статистических сводках. Так как большая часть информации не включается в статистическую разработку, то становится актуальной задача по отбору наиболее важной информации.

Степень важности информации зависит от текущих задач. Ведь она нужна для поддержки процесса принятия управленческих решений. Следовательно, исходя из текущих задач определяется актуальность той или иной информации. Например, если в стране проводятся мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), то более актуальной становится информация о количестве сердечно-сосудистой патологии в качестве причины смерти.

И в этой ситуации необходимо знать статистику по отдельным формам ССЗ, поскольку ведение пациентов и потребность в отдельных видах помощи и ресурсах существенным образом отличаются при хронической сердечной недостаточности вне зависимости от этиологии, острых и хронических формах ИБС, кардиомиопатии, пороках сердца, жизнеугрожающих формах нарушений ритма. Однако такого статистического учета МКБ и концепция ППС не предусматривают.

Особую проблему для кодирования представляет мультиморбидность, когда каждое из заболеваний может стать причиной смерти, а иногда такие причины могут «конкурировать» между собой. Так, например, среди многих людей старше 50 лет распространено сочетание ИБС с сахарным диабетом. В случае смерти пациента возможны 4 «сценария»:

В случае проведения активных действий по снижению смертности от эндокринной патологии актуальна информация о количестве эндокринных нарушений, и тогда максимальное число ИМ, возможно, будет зарегистрировано в части II МСС.

Хождение по мукам

Еще одна проблема ‒ достаточно условное понимание начала цепочки состояний, приводящих к смерти. Острый инфаркт миокарда, как правило, не развивается на фоне непораженных коронарных артерий (анатомически и функционально), а нестабильная атеросклеротическая бляшка и тромбоз ‒ это последствия других патологических состояний. Поэтому если определение ППС читать дословно, то острый инфаркт миокарда НИКОГДА не может быть ППС.

С другой стороны, атеросклеротическая болезнь настолько широко распространенное состояние, что никакого значения для планирования конкретных мероприятий в системе здравоохранения эта информация не имеет, а важно, какое именно осложнение этого состояния привело к смерти. При этом начинает проявляться удивительный феномен. Если нам нужна информация о ССЗ, то чисто механически ее становится больше, так как ее учитываем, а остальное отбрасываем. Со сменой приоритетов происходит такой же процесс, но в отношении новых приоритетов.

Описанное явление, конечно, будет происходить, только если нам действительно нужна конкретная информация. Если же более ценно ее отсутствие, а не ее наличие, то происходит обратная модель поведения. В данном случае снижение смертности от определенных причин будет зависеть не только от результатов работы системы здравоохранения, чего добиться крайне сложно и долго, но и от подходов к формированию статистической информации, что сделать гораздо проще и быстрее при существующей системе регистрации этой информации.

В данном случае опять вспоминается «кот Шрёдингера», когда сам процесс наблюдения и регистрации может оказывать воздействие на результат этого наблюдения и регистрацию. Сильное желание снизить уровень смертности от ССЗ будет способствовать при регистрации более внимательному отношению к другим состояниям, которые также могут рассматриваться как причины смерти. В результате значимость сердечно-сосудистых заболеваний может снижаться, а других ‒ увеличиваться.

В данном случае мы не имеем в виду сознательную замену одних причин смерти на другие для сокрытия истинного положения дел в организации или регионе. Это вопросы для правоохранительных органов и в рамках данной статьи не рассматриваются, как и вопросы наказания должностных лиц за такие деяния.

А при чем здесь COVID-19

Наиболее остро проблемы с определением ППС проявились в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Согласно многочисленным публикациям, проблемы с оценкой влияния COVID-19 на смертность населения связаны в первую очередь с определением ППС [12].

Только 25 марта 2020 года ВОЗ опубликовала рекомендации по критериям COVID-19 и кодированию случаев смерти при наличии у пациента COVID-19. В России методические рекомендации Минздрава по статистическому учету и кодированию случаев заболеваний и смерти опубликованы 28 мая [13].

С апреля 2020 года Росстат представляет данные о числе умерших по четырем группам [14] :

Такой же подход использовался Edler C. с соавт. для анализа причин смерти уерших в Германии [15], но судя по публикациям во всех странах, кроме определения причины смерти от COVID-19 в соответствии с рекомендациями данными ВОЗ, параллельно существуют 2 процесса, связанных с не соответствующим этим рекомендациям определением ППС:

Учитывая множество проблем с оценкой смертности в условиях пандемии, в августе 2020 года ВОЗ опубликовала Estimating mortality from COVID-19, в которой описываются распространенные ошибки, последствия, возникающие из-за несвоевременного сообщения о случаях болезни и смертельных исходах, а также проблемы с определением правильной причины смерти. Представлены рекомендации по оценке смертности от COVID-19 в режиме реального времени [16].

Таким образом, проблемы учета смертей и определения ППС не уникальны и не связаны с COVID-19. Коронавирус позволил проблеме вырасти до таких размеров, что это стало очевидным для всех.

Размышления

Сравнение смертности от отдельных причин на международном и даже региональном уровне чрезвычайно проблематично и связано с плохим качеством заполнения МСС, применением разных критериев установления болезней, отсутствием единых подходов к определению ППС на международном уровне, быстрыми изменениями клинических знаний и классификаций, без взаимосвязи с МКБ.

Иногда трактовки «правил» МКБ вызывают недоумение. Восхищает уверенность отдельных «специалистов», никогда и нигде не учившихся и не имеющих даже базовый набор знаний о подходах и методиках кодирования и определения ППС, при проверках медицинских организаций. Медицинские информационно-аналитические центры, не имея в составе ни одного подготовленного специалиста по кодированию, дают совершенно неправильные рекомендации, указывая на ошибки, которых нет. Медорганизации, дабы не вступать в конфликт, выполняют такие рекомендации и тем самым искажают статистику причин смерти.

Создание реестра подготовленных и аккредитованных специалистов, периодический контроль их знаний и уровня подготовки, своевременное доведение до них информации об изменениях классификации могло бы решить эту проблему, но работа в этом направлении практически остановлена.

Подводим итоги

Таким образом, концепция ППС ‒ это попытка согласованного компромисса между всеми заинтересованными сторонами (клиницисты, организаторы здравоохранения, статистики) с целью получения наиболее важной на сегодня информации о причинах смерти. Так же как и в случае «кота Шрёдингера», необходимо разрабатывать и согласовывать условия наблюдения и регистрации возможных и вероятных причин смерти. То есть правила учета, модификации, обобщения статистической информации должны стать более гибкими.

Статистическая информация ‒ это инструмент для информационной поддержки принятия решений. Информация должна формироваться для каждого уровня отдельно (врач, организатор здравоохранения, межведомственное взаимодействие), по разным правилам и с учетом разных подходов. В основе всего должна лежать первичная информация, и чем ее больше, тем больше возможностей по ее дальнейшей обработке.

Задачу по учету большего количества информации (множественные причины смерти, факторы риска, средовые условия) реально выполнить только в рамках информационных систем и при условии четко определенных критериев применяемых терминов. Но проблемы построения логических цепочек и их пересечений все равно останутся. Требуется серьезная и кропотливая работа по разработке алгоритмов перекрестного анализа их значимости, в том числе в рамках вероятностного подхода.

Координировать выполнение такой задачи может только единый межведомственный центр по методическому сопровождению, обучению и контролю по использованию международных статистических классификаций на территории РФ. Методические рекомендации должны быть результатом консенсуса между всеми заинтересованными сторонами. Этот центр не должен зависеть или находиться в структуре министерств, которые используют эти данные в качестве показателей эффективности своей работы и могут повлиять на их формирование. Получение данных должно быть организовано в текущем режиме с использованием облачных технологий. Формирование статистических отчетов должно происходить в формате гибких запросов в интересах всех ведомств. При таком подходе судьба «кота Шрёдингера» ‒ информации о здоровье населения РФ ‒ в реальной перспективе может стать более определенной.

Источник

Анализ смертности по причинам

Статистические данные о смертях, полученные на основе регистрации актов гражданского состояния, являются единственным репрезентативным источником информации о смертности в разбивке по причинам смерти. Такая информация имеет большое значение для оценки и мониторинга состояния здоровья населения и для планирования адекватных мер в области здравоохранения.

Начиная с 1999 г. кодирование причин смерти осуществляется врачом, выдавшим медицинское свидетельство о смерти. Разработка первичных данных производилась согласно Краткой номенклатуре причин смерти 1997 г., основанной на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр Всемирной организации здравоохранения 1989 г.). С 2011 г. разработка производится согласно Краткой номенклатуре причин смерти 2010 г., основанной на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр Всемирной организации здравоохранения 1989 г.).

Классификация включает следующие основные классы наиболее распространенных причин смерти (табл. 7.5).

Международная классификация причин смерти

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного аппарата

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Болезни мочеполовой системы

Осложнения беременности, родов и послеродового периода

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов

Внешние причины смерти

Коэффициенты смертности по каждой j-й причине смерти (М_;) определяются как отношение числа умерших от указанной причины смерти (Dj) к среднегодовой численности населения

Между общим коэффициентом смертности и частными коэффициентами, рассчитанными по причинам смертности, существует следующая взаимосвязь: сумма коэффициентов смертности по причинам равна общему коэффициенту смертности

Анализ причин смертности производится не только в целом по всему населению, но и дифференцированно по полу и возрасту. Особое внимание уделяется исследованию причин смертности населения в отдельных возрастных группах населения — в трудоспособном возрасте (рис. 7.4), в детском возрасте (от 0 до 14 лет), в возрасте до одного года (младенческая смертность).

Коэффициенты младенческой смертности по причинам смерти рассчитываются аналогично коэффициентам смертности от всех причин, но, в отличие от них, вычисляются не на 100 000 чел. среднегодового населения, а на 10 000 родившихся живыми.

Смертность в РФ но основным классам причин смерти на 100 000 чел.

Источник

Анализ смертность населения

Первую приближенную оценку смертности можно дать на основе общего показателя смертности.

Показатель общей смертности расценивается как малоинформативный, т.к. на него оказывают влияние многие факторы (пол, возраст, болезни, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д.) Чаще используется поло-возрастная структура.

Название показателя

Способ вычисления Исходные формы стат.

документов Общий коэффициент смертности

= Общее число умерших лиц

Среднегодовая численность населения

Ф. 106/у-98 Половозрастные коэффициенты смертности

= Общее число умерших определенной возрастной группы (обоих полов, мужчин и женщин)

Среднегодовая численность населения (обоих полов) этой возрастной группы

Ф. 106/у-98 Общий коэффициент смертности от i –ой причины

= Число умерших от i –ой причины

Число лиц, впервые признанных МСЭК инвалидами, за год

Ф. 106/у-98 Структура смертности по причинам, возрасту, полу

= Число умерших от конкретной причины, определенной возрастной группы, пола за год

Общее число умерших от всех причин соответствующего пола, возрастной группы

Схема оценки общего уровня смертности

Общий коэффициент смертности (на 1000 населения)

Уровень смертности

До 7 21 и выше

Очень низкий При анализе качества амбулаторно-поликлинической помощи учитываются такие показатели, как процент позднего выявления больных злокачественными новообразованиями, туберкулезом легких, процент расхождения диагнозов поликлиники и стационара. х 100 Одной из целей анализа деятельности поликлиники является определение возможностей — для прикрепления дополнительного контигента застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, что при подушевом финансировании поликлиники через систему ОМС может стать дополнительным источником финансирования; — для выполнения программ добровольного медицинского страхования, целевых программ, заключения договоров с предприятиями и организациями на оказание медицинских услуг, не предусмотренных территориальной программой государственных гарантий. Прежде всего, этому должны соответствовать площади поликлиники, то есть размер площади на одно посещение должен соответствовать нормативному. Мощность поликлиники выражается числом посещений в смену. Проектная мощность определяется как частное от деления фактически занимаемой рабочей площади на нормативный показатель площади. Рабочая площадь учреждения определяется как сумма всех площадей за исключением коридоров, тамбуров, переходов, площадей, занятых инженерными сетями и оборудованием. Если амбулаторно-поликлиническое учреждение объединено со стационаром и имеет общие с ним лечебно-диагностические кабинеты, в суммарную площадь поликлиники включается условно половина общей площади этих кабинетов. Плановая мощность учреждения в году рассчитывается по формуле: Процент позднего выявления злокачественных = новообразований (туберкулеза легких) Число больных со злокачественными новообразованиями, выявленными в IV стадии (запущенными формами туберкулеза) Число впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями (туберкулезом легких) Процент расхождения диагнозов поликлиники = и стационаров Число случаев расхождения диагноза поликлиники стационара Число госпитализированных больных по направлению поликлиники Плановая мощность = Мощность в смену х 1,6 (коэф.мощности) х Число рабочих дней в году Если фактический объем работы в рамках территориальной программы государственных гарантий превышает ее плановую мощность, то предполагать расширение поля ее деятельности, не планируя расширения площадей, не представляется возможным. Низкая укомплектованность поликлиники врачами, средним медицинским персоналом, высокий коэффициент совместительства, низкая квалификация врачей являются слабой стороной деятельности учреждения, так же как и отсутствие специалистов по основным направлениям. Наличие современного лечебно-диагностического оборудования, позволяющего проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, как предусмотренных, так и не предусмотренных медико-экономическими стандартами, либо ограниченных государственным (муниципальным) заказом, является сильной стороной, так как дает возможность привлечения дополнительных средств, в том числе за счет платных медицинских услуг. Анализ деятельности специалистов проводят с помощью дневника работы врача поликлиники (учетная форма № 39/у-02). В объеме всей работы необходимо выделить профилактические посещения (удельный вес профилактических посещений в общем числе посещений). Источник Вам также может понравиться Как сделать боксерский зал 3 этапа запуска зала индивидуальных тренировок по боксу 04 Как сделать подобие снега Искусственный снег в домашних условиях Если вы любите 03 Как сделать гиперссылку в письме Вставка гиперссылки в почту с помощью средства чтения 03 Как сделать пушистую ткань Что делать, если полотенца после стирки стали жесткими 01 Правообладателям Политика конфиденциальности Контакты